Web問診のページです

Web問診では、ホームページ上で問診を受けていただくことが出来ます。
どの種類の問題行動でも、まずは「反復問題行動 総合フォーム」をご入力ください。
その後、「薬物使用障害」「クレプトマニア、摂食障害」「ギャンブル」に該当する方は、
それぞれも入力頂く形式となっております。(アルコールの方は総合フォームのみとなります。)

問診時間はおおむね15分程度です。

<必須>反復問題行動 総合フォーム

①薬物反復使用の問題で お困りの方
②クレプトマニア/摂食障害 でお困りの方
③ギャンブルの問題のある方


<ご利用上の注意>
・セキュリティーは100%保証の限りではないため、実名でのご記入はご遠慮下さい。
・ご返信は概ね3日以内にいたします。